Eliza Cowey avea doar 12 ani când a fost diagnosticată cu un cancer la creier extrem de rar în 2022. În cei patru ani de atunci, ea și familia ei au fost atașați de un rollercoaster emoțional în timp ce Eliza trece prin operații, scanări, chimioterapie și radiații – ca să nu mai vorbim de pubertate.
O întorsătură sfâșietoare a piesei a venit la sfârșitul anului trecut, când o scanare a dezvăluit că cancerul Elizei s-a extins într-o nouă parte a creierului ei: una inoperabilă.
„O parte din creștere a revenit și una dintre ele se afla într-un loc care nu era… accesibil”, a spus mama Elizei, Jody Handley. „Și asta a fost teama noastră – că ea ar ajunge într-un loc în care noi nu am putut cu adevărat să ajungem.”
Astroblastomul Elizei este atât de rar încât multe dintre opțiunile ei de îngrijire sunt experimentale. Testele de sânge au dezvăluit un marker genetic care a făcut-o o candidată bună pentru o pereche de medicamente pentru chimioterapie care ar putea încetini creșterea tumorilor. Jody a spus că planul de tratament în această etapă nu se concentrează pe vindecarea cancerului Elizei, ci pe extinderea timpului care i-a mai rămas.
„Ne uităm să câștigăm timp”, a spus ea. „Nu mai cautăm să vindecăm asta.”
Noile medicamente chimioterapice au fost cel mai recent efort de a câștiga mai mult timp. Dar înainte ca medicul Elizei să le poată administra, trebuia să obțină autorizație prealabilă de la Aetna.
Autorizarea prealabilă necesită ca medicii să obțină aprobarea de la compania de asigurări a pacientului înainte de a acoperi o procedură, o rețetă sau un serviciu, cum ar fi un examen imagistic. Companiile de asigurări folosesc procesul ca un instrument de control al costurilor pentru a preveni îngrijirea inutilă, costisitoare sau inadecvată.
Dar cine stabilește dacă îngrijirea este adecvată?
Dr. Ed Balaban, medic oncolog pensionat, a spus că cererile de autorizare prealabilă necesită ca medicii și pacienții să navigheze pe o cale complexă de aprobare care poate duce la întârzierea sau refuzul acoperirii pentru îngrijire. Diferitele companii de asigurări au căi de autorizare diferite. Procesul poate varia chiar între diferitele planuri ale aceluiași asigurător. Iar Balaban a spus că atunci când era vorba de negare, a fost adesea lăsat în întuneric despre motivul pentru care planul său de tratament nu ar fi acoperit.
„Nu știi niciodată cu adevărat de ce au fost negate lucrurile”, a spus Balaban. „Nu a fost o conversație, a fost un mandat.”
Autorizarea prealabilă poate fi deosebit de împovărătoare pentru pacienții cu cancer care au adesea nevoie de tratament urgent sau de management al simptomelor. Asta o include pe Eliza Handley.
Aetna a aprobat unul dintre noile medicamente chimioterapice pe care medicii lui Eliza doreau să le încerce. Dar ei l-au negat pe al doilea. Spitalul de copii din Pittsburgh ia explicat lui Jody că trebuie să fie luați împreună.
După negare, Jody s-a pus pe treabă. A făcut apel după apel la Aetna, încercând să navigheze în procesul de contestație pentru autorizarea prealabilă. Doctorul Elizei a lucrat la contestație din partea lui, în timp ce Jody a ținut telefonul să sune la Aetna cu fiecare moment liber.
Ea a găsit procesul demoralizant și stresant. Jody a spus că a simțit că viața fiicei ei este în mâinile unei companii de asigurări, mai degrabă decât a unui furnizor de servicii medicale.
„Oameni din spatele unui telefon care nu au piele în joc; care nu știu că (Eliza este) o artistă uimitoare; care nu știu că este o persoană foarte bună, care iubește filmele de groază și Adventure Time”, a spus ea.
O parte a procesului de contestație necesită o convorbire de la egal la egal între un medic curant și un medic terț angajat de compania de asigurări. Dar medicul companiei de asigurări nu va avea întotdeauna aceeași pregătire ca și medicul curant, potrivit lui Balaban.
„Era foarte rar să vorbesc cu un alt medic oncolog”, a spus Balaban.
În cazul Elizei, medicul ei și-a făcut o programare pentru a vorbi cu Aetna, dar apelul nu a venit niciodată. Nu este clar dacă compania a sunat și a lăsat un mesaj vocal. UPMC a refuzat cererea de comentarii a Tuugo și nu l-a pus pe medicul Eliza disponibil pentru un interviu.
Dar Jody a spus că, deoarece medicii nu s-au conectat, autorizația a fost refuzată. Își făcea griji că oamenii care cad printr-un gol ca acesta nu este un defect al sistemului, ci o parte a designului său.
„Acesta este un sistem conceput pentru a eșua așteptându-se ca un neuro-oncolog pediatru să aibă două ore și jumătate în săptămâna sa pe care le poate lăsa deoparte în biroul său și să aștepte un telefon care ar putea nici măcar să nu vină”, a spus Jody.
Și-a dus frustrarea pe rețelele de socializare, unde a auzit de la mai multe familii care au experiențe similare. Un utilizator ia prezentat-o lui Mike Gartner, fondatorul Persius, o organizație cu sediul în Philadelphia, care îi ajută pe oameni să facă apel la refuzurile de acoperire a asigurării.
Jody și-a împărtășit lupta cu Persius și, deși ea a contestat deja refuzul, grupul a putut să ajute întocmind un raport care a precizat de ce Aetna ar trebui să acopere medicamentele chimioterapice.
„Am produs o scrisoare de aproximativ 11 pagini până a doua zi, care a rezumat argumentul echipei de oncologie, dar a rezumat și limbajul contractual din acest plan special de sănătate”, a spus Gartner.
Împreună cu Jody și Spitalul de Copii, Persius a obținut aprobarea medicamentelor Elizei. Și conform datelor, asta nu ar trebui să fie o surpriză: majoritatea covârșitoare a refuzurilor de autorizare prealabilă sunt anulate în apel, potrivit Asociația Medicală Americană.
Dar puțini oameni fac apel la cererile lor de autorizare prealabilă. Doar una din opt cereri respinse a fost contestată în 2024, conform KFF.
Gartner a spus că Persius a fost creat pentru a schimba această statistică. Organizația oferă ajutor gratuit persoanelor care navighează cum să facă recurs decizia unei companii de asigurări de a refuza acoperirea. Gartner a spus că a început organizația după ce s-a confruntat cu propria sa negare de acoperire.
„Este cu adevărat nebunesc că este nevoie de acest tip de serviciu”, a spus el. „Dar nu prevăd că această problemă va dispărea prea curând.”
Anul trecut, principalii asigurători de sănătate ai națiunii – inclusiv Aetna de la CVS Health și UnitedHealthcare – s-a angajat să reducă numărul de revendicări care fac obiectul unei autorizații prealabile și crește numărul de revendicări pentru care răspunsurile pot fi completate în timp real.
Principalele asigurări de sănătate au promis că vor revizui procesul înainte, dar puține s-au schimbat. Asigurătorii au declarat în iunie că vor standardiza autorizarea prealabilă electronică până la sfârșitul anului 2026. Modificările sunt voluntare. Dar oficialii administrației Trump s-au angajat să o facă explorați reglementările dacă asigurătorii nu fac progrese.
Aetna nu a comentat direct cazul Elizei, dar a susținut că compania are cele mai puține servicii medicale supuse autorizației prealabile în comparație cu companii similare.
„Recunoaștem că navigarea în sistemul de asistență medicală din SUA poate fi frustrantă, iar Aetna lucrează cu alți parteneri din industrie pentru a simplifica procesul și a ajuta pacienții să navigheze prin el”, a spus compania într-un comunicat.
Unele mari companii de asigurări au implementat așa-numitele programe „carte de aur” care scutesc medicii autorizați de procesul de autorizare prealabilă. Asigurătorii îi recompensează pe medicii ale căror cereri anterioare de autorizare prealabilă au fost de obicei aprobate prin admiterea lor în programul de card de aur, scutindu-i de birocrația.
Mai multe state au promulgat legi privind cardurile de aur, asigurătorii pentru a acorda medicilor cu o rată de succes ridicată a autorizației prealabile, lipsiți de procesul de autorizare prealabilă. Balaban a spus că programele de carduri de aur ar putea fi „parte a formulei” pentru a aborda povara autorizării prealabile, dar el a avertizat că o listă VIP a unui doctor nu este un glonț de argint.
„Acesta este un adjuvant pentru o mare problemă”, a spus el.
Între timp, Gartner a spus că speră că mai multe organizații ca a lui pot interveni pentru a ajuta oamenii să obțină acoperire pentru îngrijirea lor.
„Aceste refuzuri incorecte de acoperire… au implicații îngrozitoare, care pun viața în pericol pentru oamenii pe care îi afectează și, totuși, responsabilitatea și aplicarea legii pentru corporațiile care administrează aceste refuzuri greșite sunt minime dacă există”, a spus el. „Dar asta stă în puterea noastră de a schimba. Există sprijin acolo.”
