Pennsilvanii cu venituri mici ar putea pierde accesul la acoperirea medicală pentru medicamente populare de pierdere în greutate, cum ar fi Ozempic și Wegovy, în timp ce parlamentarii de stat caută economii în discuțiile bugetare de stat din acest an.
Dar, în timp ce există un consens în Harrisburg că Commonwealth trebuie să economisească bani pe aceste medicamente, cunoscute sub numele de GLP-1, abordările preferate ale parlamentarilor variază.
Administrația guvernatorului democratic Josh Shapiro spune că intenționează să schimbe unilateral orientările în programul Medicaid din Pennsylvania începând cu iulie pentru a reduce capacitatea pacienților de a utiliza GLP-1 pentru pierderea în greutate. Liderii din Senatul de stat controlat de GOP spun că doresc să reducă și aceste costuri, deși nu au spus în mod specific cum.
Între timp, un grup bipartidist al parlamentarilor din Camera de Stat, favorizează, care negociază Pennsylvania cu producătorii pentru prețuri mai mici, păstrând în același timp capacitatea beneficiarilor Medicaid de a accesa medicamentele.
GLP-1 au fost prescrise de două decenii pentru tratarea diabetului. Dar în ultimii ani, medicii le-au autorizat din ce în ce mai mult să ajute oamenii să piardă în greutate, inclusiv pacienții cu venituri mici, acoperite de programul Medicaid din Pennsylvania, cunoscut sub numele de asistență medicală.
Planul a acoperit aceste medicamente pentru diabet de ani buni. În 2022, Commonwealth a cheltuit 222 milioane de dolari pe GLP-1, conform datelor furnizate de Departamentul de Servicii Umane de Stat, care supraveghează asistența medicală.
Apoi, în 2023, departamentul a adăugat acoperirea GLP-1 pentru pierderea în greutate. Este unul dintre cele 13 state care să facă acest lucru, potrivit KFF, o organizație de cercetare a politicilor de sănătate. De atunci, costul tratamentului a crescut exponențial.
Pentru a acoperi 70.000 de beneficiari au prescris aceste medicamente din orice motiv în 2024 – de la diabet la pierderea în greutate – departamentul a cheltuit 650 de milioane de dolari. Proiectează, va cheltui 1,3 miliarde de dolari în 2025.
Pentru a aborda acest cost în creștere, administrația Shapiro spune că, începând cu 5 iulie 2025, asistența medicală va acoperi doar GLP-1 legate de pierderea în greutate pentru pacienții peste un anumit indice de masă corporală sau pentru cei cu un IMC ridicat, care trebuie să piardă în greutate din cauza afecțiunilor cronice precum tensiunea arterială ridicată sau boli de inimă.
Utilizarea medicamentelor pentru pierderea în greutate singură nu va mai fi acoperită pentru pacienții care se află sub aceste praguri noi.
În prezent, departamentul nu stabilește un prag de IMC sau nu tratează rețetele pentru condițiile de bază altfel decât cele exclusiv pentru pierderea în greutate.
„Evaluăm modificările la orientările actuale de necesitate medicală pentru GLP-1 pentru a ne asigura că medicamentele sunt utilizate în mod corespunzător de către cei care au cel mai mult nevoie, luând în considerare eficiența costurilor prin limitarea accesului bazat pe indicele de masă corporală sau pe alți factori de sănătate”, a declarat secretarul DHS, Val Arkoosh
Un purtător de cuvânt al DHS nu a oferit economii de costuri proiectate pentru reducerea accesului la medicamente sau a oferit o estimare a cât de multe persoane ar fi afectate.
Dar orice reducere a cheltuielilor Medicaid va fi binevenită de republicanii din Senatul de stat, care au spus că încetinirea cheltuielilor statului este o prioritate maximă în acest an.
„Medicaid trebuia să fie un program net de siguranță, iar ceea ce se întâmplă este, dacă continuați să adăugați lucruri noi care vă costă, în special în categoria de miliarde de dolari … începe să dăuneze altor servicii”, a declarat pentru Spotlight Pa, președintele Comitetului de credite din Senat, Scott Martin (R., Lancaster).
Pennsylvania are excedent de bani în bancă, aproximativ 11 miliarde de dolari s-au acumulat din cauza ajutorului federal din epoca pandemică. Dar statul are, de asemenea, un deficit structural de lungă durată, cheltuind constant mai mult decât face venituri. O mare parte din această cheltuială este determinată de creșterea costurilor de îngrijire a sănătății pentru populația îmbătrânită a statului.
Doar plata pentru planul de cheltuieli de 51 de miliarde de dolari al lui Shapiro, care include reducerea eligibilității propuse, ar folosi 4,6 miliarde de dolari din excedentul statului.
Și cu atât de multe priorități de cheltuieli concurente în discuțiile bugetare din acest an, orice dolari economisiți într -o singură zonă, precum Medicaid, înseamnă dolari eliberați pentru altceva.
Martin a plutit că aceste economii ar putea fi folosite pentru a investi în altă parte în sănătatea publică, cum ar fi acoperirea dizabilității sau îngrijirea vârstnicilor. Democrații au două obiective scumpe pe tabel în acest an: îndeplinirea unui mandat al instanței pentru îmbunătățirea educației publice și salvarea agențiilor de transport public de pe o stâncă fiscală.
Dar, în timp ce republicanii din Senatul de stat sunt fericiți să lase administrația Shapiro să-și folosească autoritatea pentru a reduce costurile Medicaid, în casa de stat a apărut o opinie diferită-că economiile reale de costuri vor fi făcute prin tratarea proactivă a obezității și evitarea cheltuielilor pe termen lung ale bolilor cronice, cum ar fi tensiunea arterială ridicată și bolile cardiace.
„În mod esențial, restricționăm acest medicament la un nivel în care oamenii vor suferi consecințe medicale semnificative înainte de a putea fi pe medicamente”, a declarat pentru Spotlight Lunkat Rep. Arvind Venkat (D., Allegheny), un medic practicant de urgență.
„Nu vrem să împiedicăm oamenii să ajungă la acel nivel de obezitate atunci când știm consecințele?” a întrebat el. „Nu vrem să prevenim consecințele medicale ale obezității?”
Luna trecută, Venkat a introdus un proiect de lege cu Rep. Această abordare, a spus el, ar permite Pennsylvania să păstreze accesul la pacienții Medicaid, în timp ce va scădea în același timp costurile ridicate ale statului.
Mai exact, Venkat consideră că statul ar trebui să urmeze un model de abonament în care vine un acord cu fiecare producător de medicamente și plătește un preț fix și anual pentru a achiziționa doze din medicamentul lor GLP-1. Într -un memoriu pentru colegii săi, Venkat a comparat -o cu un „model Netflix”. Acest lucru ar oferi Pennsylvania acces la medicament la acel preț pentru o perioadă stabilită de timp.
Aceste modele garantează certitudinea financiară pentru cumpărători și venituri recurente pentru producători, potrivit unei cărți albe din aprilie de la Institutul pentru Revizuire Clinică și Economică, un think tank pentru îngrijirea sănătății din Boston.
Cu toate acestea, lucrarea a găsit unele dificultăți cu modelul. În timp ce „unii cumpărători mari au explorat un model de abonament în discuțiile cu producătorii de droguri”, au scris autorii, în cele din urmă „nu prea există interes” în rândul acestor cumpărători în urmărirea unui model de abonament, având în vedere cererea mare de medicamente GLP-1 și „sarcina administrativă recunoscută de a stabili un model de abonament”.
Cu toate acestea, lucrarea a concluzionat că „este necesară schimbarea, (și) nu există un script ușor de urmat.”
Într -o declarație, un purtător de cuvânt al producătorului ozempic Novo Nordisk a spus doar că compania „a lucrat îndeaproape cu factorii de decizie din Pennsylvania” pentru a asigura accesul continuu.
Venkat a declarat pentru Spotlight PA că administrația Shapiro a refuzat să -l audă pe propunere, în ciuda sprijinului său bipartid.
Într -un e -mail, un purtător de cuvânt al DHS nu a contestat această caracterizare a scepticismului administrației.
Departamentul a negociat deja unele reduceri cu producătorii de medicamente, a spus purtătorul de cuvânt, dar GLP-1 rămâne scump, „motiv pentru care DHS propune modificări”.
Pennsylvania nu se confruntă cu balonarea costurilor de droguri, iar problema nu este unică pentru asistența medicală finanțată public.
Asiguratorii din toată țara se luptă cu modul de a plăti pentru creșterea meteorică a utilizării GLP-1 de milioane de americani. Mai multe state au căutat să economisească bani prin reducerea drogurilor cu pierderi în greutate din planurile lor de sănătate privată pentru angajații statului; Un asigurător privat din Massachusetts a raportat pierderi de 400 de milioane de dolari în 2024 parțial din cauza prescrierii crescute a GLP-1.
Asta înseamnă că planurile medicale care includ Ozempic și verișorii săi nu sunt implicite.
Conform datelor compilate de Leverage | Axiaci, o firmă de consultanță, jumătate din planurile de asigurări de sănătate din Pennsylvanieni acoperă drogurile în scopuri de pierdere în greutate. Și în timp ce beneficiarii Medicaid sunt acoperiți, planurile pe care le primesc majoritatea angajaților de stat nu includ de obicei acoperirea GLP-1 pentru pierderea în greutate.
Cu toate acestea, există o excepție notabilă – legiuitorii de stat și personalul lor.
Într-un e-mail, Erica Clayton Wright, purtătorul de cuvânt al președintelui Senatului de stat, Pro Tempore Kim Ward (R., Westmoreland), a confirmat că beneficiile Senatului acoperă în prezent GLP-1, „Cu toate acestea, GLP-1 pentru pierderea în greutate nu va mai fi acoperit de la 1 iulie 202.”
Jennifer Benko, controlorul Casei de Stat, a confirmat, de asemenea, că planul de sănătate al camerei acoperă medicamentele, dar nu a răspuns la nicio întrebare de urmărire.
Purtătorii de cuvânt ai conducerii democratice ale Casei nu au răspuns la întrebări despre poziția caucusului cu privire la acoperirea GLP-1, fie pentru ei înșiși, fie pentru beneficiarii Medicaid. De asemenea, un purtător de cuvânt direct pentru Shapiro nu a returnat imediat o solicitare de comentarii.
Bugetul de stat urmează să fie 30 iunie.
